かがやき練習会×Covid-19  チェックシート

お出かけ前に、赤い部分にチェックが無いことを確認の上、ご参加ください。

当日は 同じ内容のチェックシートを (紙に印刷して)用意しておきます。
該当部分にチェックを入れ、提出された上、ご参加下さるようお願いします。


当かがやき練習会は、「報告されている感染者がゼロ ならば、感染しないだろう」という大前提のもとに開催します。

社交ダンスは「濃厚接触」に該当します。、万が一 参加者の中に ウイルス保持者がいた場合、感染するリスクが高いことをご理解ください。
踊り始める前に、このチェックシートにご記入ください。
ひとつでも「赤のチェック」に該当する人は、参加をご遠慮ください。

〔質問1〕10日以内に、37度以上の発熱や、味覚障害などの症状は?
  ありません。   発熱あり   味覚障害あり

〔質問2〕3日以内(当日を含む)に、37度以上の発熱や、味覚障害などの症状は?
  ありません。   発熱あり   味覚障害あり

〔質問3〕今日は自分の意志で、来ましたか?
  自分の意志で来た   友人に誘われて渋々きた

〔質問4〕ダンスに行くことを、家族に反対されませんでしたか?
  家族の反対はありません   反対されたけど家族に黙って

〔質問5〕あなたの性別は
  男性です   女性です   わかりません

〔質問6〕お住まいの地域(保健所の管轄エリア)は?
  石川県   富山県   福井県   その他

〔質問7〕2週間以内に、石川県外での滞在歴はありますか?
  ずっと石川県内   富山県に滞在   福井県に滞在   首都圏に滞在   関西圏に滞在   その他の県に滞在

〔確認〕万が一、ウイルスによる感染者が出たとしても、「かがやき練習会」は、いかなる責任も負いません。
  了承する   了承しない

〔確認〕会場施設の利用には、マスク装着が「必須」となっています。
  了承する   了承しない

〔確認〕マスクの装着により、ダンスの途中で息苦しくなったら、
 すぐに踊るのを辞めて、休憩してください。
  了承する   了承しない

〔確認〕マスクの装着でも踊れるように、室内の温度を下げます。
 風邪を引かないように、体調管理をお願いします。
  了承する   了承しない

〔確認〕帰宅後、万が一、発熱等の怪しい症状が出たときには、
 保健所の「新型コロナ受診相談窓口」に連絡してください。
  了承する   了承しない

〔確認〕定期的に、かがやき練習会のホームページ(https://kagayaki.miracle-dance.com/)の「重要な連絡事項」を確認してください。
  了承する   了承しない
  ホームページを閲覧する環境がありません

会場施設の利用には、氏名と緊急時の連絡先が必要です。
(緊急時以外は、使用しません)
  記入する   記入しない

緊急時の連絡先の記載してください。
連絡先:□□□-□□□□-□□□□ 氏名:□□□□
連絡先の部分が見えないように、折り曲げてからテープを貼って提出してください。



チェックシートの確認、ありがとうございました。

赤い部分にチェックが無いことを確認の上、ご参加ください。
当日は 同じ内容のチェックシートを (紙に印刷して)用意しておきます。
該当部分にチェックを入れ、提出された上、ご参加下さるようお願いします。