かがやき練習会×Covid-19  チェックシート

お出かけ前に、赤い部分にチェックが無いことを確認の上、ご参加ください。

当日は 同じ内容のチェックシートを (紙に印刷して)用意しておきます。
該当部分にチェックを入れ、提出された上、ご参加下さるようお願いします。


踊り始める前に、このチェックシートにご記入ください。
ひとつでも「赤のチェック」に該当する人は、参加をご遠慮ください。

〔質問1〕会場での体温検査で、37.0℃以上の発熱は、ありませんでしたか?
  ありません(37.0℃未満)
  37.0~37.4℃   37.5℃以上

〔質問2〕7日以内に、37.5度以上の発熱や、味覚障害などの症状は?
  ありません   発熱あり   味覚障害あり

〔質問3〕あなたの性別は
  男性です   女性です

〔質問4〕今日は自分の意志で、来ましたか?
  自分の意志で来た   友人に誘われて渋々きた

〔質問5〕ダンスに行くことを、家族に反対されませんでしたか?
  家族の反対はありません   反対されたけど家族に黙って

〔質問6〕2週間以内に、北陸3県以外への滞在歴はありますか?
  北陸3県から出ていません
  首都圏に滞在   関西圏に滞在   その他の県[__]に滞在

〔確認〕今日の参加費用は800円です(コロナのための割り増し料金)
  了承する   了承しない

〔確認〕参加することで、コロナ(covid-19)に感染した場合でも、
「かがやき練習会」および主催者は、一切の責任を負いません。
  了承する   了承しない

〔確認〕会場施設の利用には、マスク着用が必須です。
 マスク無しで、ダンスを踊ることはできません。
  了承する   了承しない

〔確認〕マスクの装着により、ダンスの途中で息苦しくなったら、
 すぐに踊るのを辞めて、休憩してください。
  了承する   了承しない

〔確認〕マスクの装着でも踊れるように、室内の温度を下げます。
 風邪を引かないように、体調管理をお願いします。
  了承する   了承しない

〔確認〕帰宅後、万が一、発熱等の怪しい症状が出たときには、
 保健所の「新型コロナ受診相談窓口」に連絡してください。
  了承する   了承しない

会場施設の利用には、氏名と緊急時の連絡先が必要です。
(緊急時以外は、個人情報を使用しません)
  記入する   記入しない

緊急時の連絡先の記載してください。
お住まい(保健所の管轄)□石川県 □富山県 □福井県 □その他
おなまえ:_______
緊急時の電話番号:□□□-□□□□-□□□□
連絡先の部分が見えないように、紙を2回折り曲げて、
テープを貼って提出してください。



チェックシートの確認、ありがとうございました。

赤い部分にチェックが無いことを確認の上、ご参加ください。
当日は 同じ内容のチェックシートを (紙に印刷して)用意しておきます。
該当部分にチェックを入れ、提出された上、ご参加下さるようお願いします。